Sydämen rytmihäiriöt

Rytmihäiriötuntemus tai epäily sydämen rytmihäiriöstä on yleisimpiä syitä hakeutua lääkärin vastaanotolle.

Rytmihäiriö vai ei? 

Palpitaatiolla tarkoitetaan epämiellyttävää tietoisuutta sydämen toiminnasta. Tällainen tuntemus voi johtua rytmihäiriöstä, mutta ei välttämättä. On tavallista, että terve ihminen tuntee illalla makuulle käydessään sydämen lyönnit. Näin on erityisesti vasemmalla kyljellä maatessa, jolloin sydän tulee lähelle rintakehän seinämää. Jos tuntemus koetaan epämiellyttävänä tai huolestuttavana, syke kiihtyy stressireaktiona, ja sydäntä tykyttää. Vaikka tuntemus olisi voimakas, tässä tilanteessa syke on useimmiten 90–100/min, mikä viittaa kiihtyneeseen normaaliin sinusrytmiin, ei varsinaiseen rytmihäiriöön.

Muissa tilanteissa kiihtynyttä sinusrytmiä voivat aiheuttaa psyykkiset syyt (paniikkihäiriö, ahdistuneisuus), lääkkeet (avaavat astmalääkkeet, eräät yskänlääkkeet, nuhatipat), kahvi, tupakka, alkoholi tai huumeet ja muut kuin sydänsairaudet (anemia, kilpirauhasen liikatoiminta). Samat tekijät voivat aiheuttaa myös lisälyöntejä, joiden aiheuttamat hyvinkin epämiellyttävät tuntemukset ylläpitävät tiheää pulssia ja pitkittävät tykytyksen tunnetta.

Epäiltäessä rytmihäiriötä etsitään vastausta kahteen kysymykseen:

  • Onko sydän terve vai sairas?
  • Onko kyseessä rytmihäiriö (arytmia), ja jos on, millainen?

Ensimmäiseen kysymykseen ("terve vai sairas sydän?") vastaus voi olla valmiina, jos ennalta on tiedossa esimerkiksi sairastettu sydäninfarkti tai sydänlihassairaus. Muutoin vastausta haetaan yksinkertaisin perustutkimuksin:

  • tarkat esitiedot: sukutausta, muut sydänsairauden oireet kuten rasitusrintakipu, rasitushengenahdistus, tajuttomuuskohtaukset
  • lääkärin kliininen tutkimus, ennen kaikkea läppä- tai muuhun rakennevikaan viittaavat sivuäänet
  • EKG
  • harkinnan mukaan muita tutkimuksia kuten sydämen ultraäänitutkimus tai kliininen rasituskoe.

Toista kysymystä (mikä rytmihäiriö?) lähestytään osin samoin keinoin:

  • tuntemusten tarkempi kuvaus, esimerkiksi lisälyönnit tuntuvat usein muljahduksina tai lyönnin jäämisenä väliin
  • mahdolliset rytmihäiriöt kliinisen tutkimuksen aikana
  • EKG, jossa voi näkyä esimerkiksi lisälyöntejä tai eteisvärinä; huomiota on kiinnitettävä pre-eksitaation piirteisiin ja QT-aikaan
  • tarvittaessa EKG:n pitkäaikaisrekisteröinti (Holter), joskus kliininen rasituskoe
  • harvoin toistuvissa rytmihäiriöissä voidaan käyttää oire-EKG-laitteita tai ihon alle asennettavaa rekisteröintilaitetta.

Fyysinen rasitus pitkäaikaisrekisteröinnin tai rasituskokeen aikana voi tuoda esiin eräitä rytmihäiriöitä. Toisaalta hyvänlaatuiset lisälyönnit vähenevät tai katoavat rasituksen lisääntyessä.

Esitietojen perusteella arvioidaan mahdollisia psyykkisiä taustatekijöitä. Muita mahdollisia sairauksia selvitetään laboratoriokokein (verenkuva, kilpirauhaskokeet).

Jos sydän on terve, oireet viittaavat lisälyönteihin eikä esiinny vakavia piirteitä kuten tajuttomuutta, ennuste on hyvä ja hoito määräytyy oireiden häiritsevyyden mukaan. Näin asia on suurimmassa osassa rytmihäiriötuntemuksista, eikä pitemmälle meneviä tutkimuksia tarvita.

Jos taas on viitteitä sydänsairaudesta, rytmihäiriössä on mahdollisesti vaarallisia piirteitä tai oireet ovat vaikeat, tarvitaan erikoislääkärin kannanottoa jatkotutkimusten tarpeesta, lääkehoidosta ja kajoavan hoidon tai tahdistinhoidon tarpeesta.

Sydämen normaali rytmi ja sen poikkeavuudet

Sydämen normaalia rytmiä kutsutaan sinusrytmiksi, koska sen aikana sydämen supistuksen aktivoiva sähköinen heräte alkaa sinussolmukkeesta ja leviää sieltä ensin  eteisiin ja sitten kammioihin. Normaalisti sinussolmukkeesta leviävä aktivaatio pitää muita sydämen osia hallinnassaan.

Normaalin sinusrytmin taajuudeksi levossa määritellään usein 60–100/min. Rajat eivät kuitenkaan ole jyrkkiä. Leposyke on 95 prosentilla terveistä miehistä 43–93/min, naisista 52–94/min. Vielä hitaampi pulssi voi olla "fysiologinen" eli normaali erityisesti aktiiviliikkujilla. Leposykettä tihentävät kuume, jännitys, mielenliikutukset, kahvi, tupakka ja alkoholi.

Normaali sinusrytmi on säännöllinen. Täsmällisemmin sanottuna pieni vaihtelu muun muassa hengityksen tahdissa on normaalia, sitä vain ei yleensä aikuisilla voi havaita ilman tarkkoja mittauksia. Lapsilla ja nuorilla tämä normaali "sinusarytmia" (eli sykevariaatio) voi olla pulssia tunnustellenkin havaittavissa.

Nopeat rytmihäiriöt (takyarytmiat). Näissä sydämen rytmissä on "jotain liikaa". Joskus eteisistä, eteis-kammiorajalta tai kammioista lähtee poikkeava heräte, joka ehtii aktivoida muut sydämen osat ennen seuraavaa sinuslyöntiä. Tätä kutsutaan lisälyönniksi. Sitä seuraa yleensä lyhyt tauko, koska vasta aktivoitunut solu ei hetkeen pysty uudelleen aktivoitumaan (refraktaariaika). Jos lisälyönti on yksittäinen, seuraava sinuslyönti tulee lyhyen viipeen jälkeen. Viivettä kutsutaan kompensatoriseksi tauoksi.

Jos poikkeavia herätteitä tulee useita peräkkäin tai jatkuvasti nopeammin kuin sinustaajuus, tämä "ektooppinen fokus" ottaa sydämen rytmin hallintaansa. Lähtökohdan mukaan tätä kutsutaan supraventrikulaariseksi takykardiaksi (SVT) tai kammiotakykardiaksi.

Hitaat rytmihäiriöt (bradyarytmiat) jaetaan sinussolmukkeen toimintahäiriöihin ja eteis-kammiojohtumisen (AV-johtumisen) häiriöihin.

Sinussolmuke voi toimia poikkeavan hitaasti (sinusbradykardia), sen toiminta voi "pätkiä" eli siihen tulee odottamattomia taukoja tai sinussolmukkeen toiminta voi kokonaan sammua. Jos sinussolmukkeen toiminta pettää pahasti, sydän ei onneksi yleensä pysähdy, vaan sinusrytmin tilalle tulee korvaava rytmi. Muutkin sydämen osat pystyvät näet tahdistamaan sydäntä, mutta niiden luontainen tahdistusnopeus on hitaampi kuin sinussolmukkeella, joten ne jäävät normaalisti tämän alle piiloon. Eteis-kammiorajalta lähtevä junktionaalinen (eli AV-junktionaalinen) korvausrytmi on tyypillisesti noin 40 lyöntiä minuutissa, kammiotasolta lähtevä noin 30 lyöntiä minuutissa.

Eteis-kammiojohtumisen häiriöissä sinussolmuke kyllä toimii ja aktivoi eteiset, mutta heräte pysähtyy eteis-kammiorajalle, koska johtorata eli sähköjohto on siitä kohtaa poikki. Jos katkos on täydellinen, kammiot toimivat korvausrytmin (noin 30/min) varassa.

Lisälyönnit

Pääartikkeli: Lisälyönnit

Lisälyönnit (ekstrasystolet, "ekstrat") ovat tavallisin rytmihäiriöiden tyyppi. Ne ovat niin tavallisia, että usein niitä voidaan pitää terveen sydämen normaaliin toimintaan kuuluvina. Toisaalta ne voivat olla merkki sydänsairaudesta, joten niitä ei pidä sivuuttaa olankohauksella ennen kuin asiaa on riittävästi tutkittu. Lisälyönnit ovat usein osittain tai täysin oireettomia. Toisilla ne voivat tuntua hyvin häiritseviltä ja aiheuttaa suurta huolta. Subjektiivinen haitta voi olla suuri tai pieni riippumatta siitä, onko taustalla sydänsairaus vai onko kyseessä vaaraton ilmiö.

Supraventrikulaariset takykardiat

Pääartikkeli: Supraventrikulaariset takykardiat

Supraventrikulaariset takykardiat (SVT) ovat nopeita rytmihäiriöitä, joiden lähtökohta on eteisissä tai eteisten ja kammioiden rajalla, siis sydämen kammioiden yläpuolella. Rytmihäiriö esiintyy kohtauksina eli paroksysmeina (paroksysmaalinen SVT). Kohtaukset alkavat ja loppuvat äkillisesti. Usein sydän on terve lukuun ottamatta rytmihäiriölle altistavaa sähköistä poikkeavuutta. SVT on harvoin henkeä uhkaava, ja hoidon tarve riippuu rytmihäiriön aiheuttamasta haitasta. Usein toistuva tai vaikeaoireinen SVT tai harvinaisemmat vaaralliset muodot ovat yleensä tehokkaasti hoidettavissa.

Eteisvärinä

Pääartikkeli: Eteisvärinä

Eteisvärinä on tavallisin pitkäkestoinen sydämen rytmihäiriö. Se yleistyy 60 ikävuoden jälkeen. Se voi esiintyä moniiin sydänsairauksiin liittyvänä tai itsenäisenä rytmihäriösairautena.

Eteisvärinä voi haitata aiheuttamalla sydämentykytystä ja heikentämällä sydämen toimintaa. Se voi kuitenkin esiintyä tunnistamattoman epämääräisin oirein tai ilman mitään oireita. Myös tällöin eteisvärinän toteaminen ja hoito ovat tärkeitä aivoverenkierron häiriöiden ehkäisemiseksi. Siksi eteisvärinää tulee ikääntyvillä herkästi epäillä ja tutkia. Säännöllinen, omatoiminen pulssin tunnustelu on avainasemassa oireettomien tapausten esiin saamiseksi.

Eteislepatus

Eteislepatus (lat. volitatio atriorum, engl. atrial flutter), "flutteri", esiintyy joskus samoilla potilailla kuin eteisvärinä. Syynä on useimmiten oikeassa eteisessä kiertävä sähkövirta, joka lähettää herätteitä 240–300 kertaa minuutissa. Yleensä osa herätteistä pysähtyy eteis-kammiosolmukkeeseen, joten kammiorytmi ja pulssi ovat tätä hitaampia. Pulssin taajuus riippuu johtoratojen nopeudesta. Jos joka toinen heräte etenee kammioihin, syke on 120–150/min ja yleensä säännöllinen. Jos eteis-kammiojohtuminen on hidastunut, vain esimerkiksi joka neljäs heräte etenee ja syke on 60–75/min, jolloin mitään rytmihäiriötä ei huomata.

Eteisiin kohdistuneen sydänleikkauksen jälkeen voi esiintyä eteislepatusta, jonka piirteet poikkeavat tyypillisestä.

Eteislepatusta epäillään tiheän, säännöllisen pulssin perusteella tai se todetaan sattumalta EKG:ssa. Diagnoosi perustuu EKG:hen. Joskus lepatusaaltoa voi olla vaikea havaita ennen kuin sykettä hidastetaan lääkityksellä.

Eteislepatusta ei tarvitse hoitaa, jos pulssi on lähellä normaalia ja vointi hyvä. Tiheää pulssia voidaan yrittää hallita samoilla lääkkeillä kuin eteisvärinän sykkeenhallinnassa (beetasalpaajat, sykettä hidastavat kalsiuminestäjätdigoksiini). Tämä ei useimmiten onnistu tyydyttävästi, koska syke muuttuu suurin hyppäyksin (esimerkiksi 120/min:sta 60/min:iin ja päinvastoin) eikä vointi ole hyvä.

Siksi oireita antava eteislepatus hoidetaan yleensä sähköisellä rytminsiirrolla (kardioversio). Toimenpidettä edeltävä ja sen jälkeinen hyytymistä ehkäisevä lääkehoito (AK-hoito) annetaan samojen periaatteiden mukaan kuin eteisvärinässä.

Muiltakin osin eteislepatuksessa noudatetaan samoja AK-hoidon periaatteita kuin eteisvärinässä.

Toistuvassa eteislepatuksessa harkitaan katetriablaatiota. Se on yksinkertaisempi toimenpide kuin eteisvärinän katetriablaatio ja onnistumisen todennäköisyys on suuri. Ehkäisevä lääkehoito tehoaa huonosti, joten sitä ei nykyään juurikaan käytetä.

Kammiotakykardiat

Kammiotakykardialla (engl. ventricular tachycardia, VT) tarkoitetaan vähintään kolmea perättäistä kammiolisälyöntiä, jotka tulevat yli 100/min vastaavalla nopeudella.

Kammiotakykardia voi olla lyhytkestoinen (engl. nonsustained) tai pitkäkestoinen (engl. sustained).

Lyhytkestoinen kammiotakykardia kestää kerrallaan korkeintaan 30 sekuntia. Kohtaukset ovat usein oireettomia. Oireina voi olla tykytyksen tunnetta tai heikotusta.

Selvittelyssä on oleellista erottaa, onko taustalla rakenteellista sydänsairautta. Tutkimukset käsittävät esitiedot mukaan lukien sukutaustan, lääkärin kliinisen tutkimuksen, EKG:n, ultraäänitutkimuksen ja kliinisen rasituskokeen.

Suurin osa muuhun sydänsairauteen liittymättömistä lyhytkestoisista kammiotakykardioista on EKG-tyypiltään yhdenmuotoisia (monomorfisia) eli kammioperäiset lyönnit ovat aina peräisin samasta kohdasta, useimmiten oikean kammion ulosvirtauskanavasta. Ennuste on hyvä.

Oireetonta, sattumalta todettua yhdenmuotoista lyhytkestoista kammiotakykardiaa ei tarvitse hoitaa. Poikkeustapauksissa, vaikka oireet olisivat lieviä, nopeaa rytmiä voi esiintyä niin paljon, että uhkana on sydänlihaksen väsyminen (takykardiamyopatia). Muuten lieväoireista tautia hoidetaan ensisijaisesti beetasalpaajalla. Jos tämä ei auta tai oireet ovat vaikeat, tarvitaan erikoislääkärin arviota muusta lääkehoidosta ja katetriablaation mahdollisuudesta. Erityisesti oikean kammion ulosvirtauskanavan kammiotakykardiassa ablaation hoitotulokset ovat hyviä.

Monimuotoisessa (polymorfisessa) lyhytkestoisessa kammiotakykardiassa kammiokompleksien muoto EKG:ssa vaihtelee. Yksi tyyppi on pitkä QT -oireyhtymään liittyvä kääntyvien kärkien kammiotakykardia (torsades de pointes). Se voi olla synnynnäinen, jonkin useasta tunnetusta geenivirheestä aiheuttama. Pitkä QT-aika voi olla myös hankinnainen ja liittyä sydänlihaksen hapenpuutteeseen, kaliumin tai magnesiumin puutteeseen ja lääkkeisiin (muun muassa psyykenlääkkeet, antihistamiinit) ja näiden tekijöiden yhteisvaikutukseen.

Katekolaminerginen polymorfinen kammiotakykardia on esimerkki tämäntyyppisestä rytmihäiriöstä, joka ei liity pitkään QT-aikaan.

Kaikkien polymorfisten kammiotakykardioiden perinpohjainen arviointi on tarpeen, koska rytmihäiriö ei aina jää lyhytkestoiseksi, vaan se voi pitkittyä ja johtaa tajunnan menetykseen tai muuttua kammiovärinäksi.

Pitkäkestoinen kammiotakykardia kestää yli 30 sekuntia tai aiheuttaa verenkierron romahduksen. Se on vakava rytmihäiriö, joka usein johtaa tajuttomuuteen ja voi muuttua kammiovärinäksi, mikä aiheuttaa sydämenpysähdyksen. Taustalla on usein sydänsairaus, esimerkiksi sepelvaltimotauti tai sydänlihassairaus, jonka selvittely ja asianmukainen hoito on tärkeää.

Brugadan oireyhtymä on perinnöllinen rytmihäiriösairaus, johon liittyy taipumus kammiotakykardiaan ja kammiovärinään

Hengenvaarallisessa kammiotakykardiassa muun hoidon lisäksi asennetaan rytmihäiriötahdistin, joka tunnistaa vaarallisen kammiotakykardian tai kammiovärinän ja hoitaa sen joko tahdistamalla tai tasavirtasähköiskulla.

Kammiovärinä

Kammiovärinä on rytmihäiriöistä vaarallisin. Sen aikana kammioiden sähköinen toiminta on niin tiheää, ettei supistusliikettä synny, vaan sydän lakkaa heti pumppaamasta. Tajuttomuus seuraa muutamien sekuntien kuluessa ja sairastunut kuolee, ellei elvytystä aloiteta viipymättä.

Kammiovärinä liittyy aina sydäntautiin, ellei sitä aiheuta ulkoinen sähköisku tai voimakas isku sydämen seutuun. Sydäninfarktissa kammiovärinän riski on suurimmillaan kohtauksen alkuminuutteina ja -tunteina. Kammiovärinän vaara on myös muissa sydänlihasta vaurioittavissa sairauksissa ja rytmihäiriösairauksissa, joihin liittyy nopean kammiotakykardian vaara. Jos WPW-oireyhtymää sairastava saa eteisvärinän, sähköherätteet voivat johtua oikorataa myöten kammioihin jopa nopeudella 300/min, jolloin kammiovärinän vaara on suuri.

Kammiovärinän ainoa hoito on sähköinen rytminsiirto (defibrillaatio). Peruselvytys (puhallus-paineluelvytys) voittaa aikaa ja pitkää uhrin elinkelpoisena, kunnes rytminsiirtolaite (defibrillaattori) saadaan paikalle. Laitteen tuo paikalle ensihoito, joka on välittömästi tilanteen selvittyä hälytettävä hätänumerosta 112. Maallikkokäyttöön tarkoitetut automaattiset defibrillaattorit ovat yleistymässä julkisilla paikoilla. Laitteen käyttövalmius kuuluu kansalaistaitoihin.

Jos kammiovärinä on saanut alkunsa sydäninfarktin alkuhetkillä, sillä ei ole suurta uusiutumistaipumusta infarktista toivuttua. Muissa tapauksissa onnistuneen elvytyksen jälkeen asennetaan yleensä rytmihäiriötahdistin.

Johtumishäiriöt

Pääartikkeli: Johtumishäiriöt

Kun sydämen toimintaa ohjaavat sähkösignaalit joltain kohden katkeavat, puhutaan johtumishäiriöistä. Ne eivät aina ole rytmihäiriöitä, mutta voivat altistaa erityisesti hitaille rytmihäiriöille. Haarakatkokset (RBBB, LBBB) voivat olla harmittomia sattumalöydöksiä EKG:ssa tai merkkejä sydänsairaudesta.

Hitaat rytmihäiriöt

Pääartikkeli: Hitaat rytmihäiriöt

Sattumalta havaittu hidas pulssi voi olla vaaraton henkilökohtainen ominaisuus. Sykemittarien yleistynyt käyttö tuo tätä esiin lisääntyvässä määrin. Sykemittarit eivät myöskään ole erehtymättömiä, vaan esimerkiksi lisälyönnit voivat harhauttaa ne näyttämään virheellistä sykelukemaa. Todelliset, oireita aiheuttavat hitaat rytmihäiriöt johtuvat joko sydämen sähköherätteen synnyn puutteellisuudesta tai siitä, että heräte salpautuu matkan varrella eikä aiheuta kammioiden aktivoitumista ja supistusta tarkoituksenmukaisella tavalla. Tällöin harkitaan tahdistinhoitoa.

Rytmihäiriöihin liittyviä käsitteitä

Termi Selitys
Arytmia rytmihäiriö
AV atrioventrikulaarinen (eteis-kammio-)
AV-junktio(naalinen) AV-nodaalista laajempi käsite, käsittää eteis-kammiosolmukkeen (AV-solmukkeen) ja sen läheisyydessä olevan eteis- ja kammiokudoksen
AV-katkos eli -blokki eteis-kammiokatkos, eteisistä kammioihin kulkevan herätteen kulun hidastuminen tai pysähtyminen eteis-kammiorajalle
AV-nodaalinen AV-solmukkeesta (eteis-kammiosolmukkeesta) lähtevä
Bigeminia rytmi, jossa joka toinen lyönti on poikkeava (eteis- tai kammioperäinen lisälyönti)
Bradyarytmia hidas rytmihäiriö
Bradykardia harvalyöntisyys (hidas pulssi)
Depolarisaatio lepotilassa olevan sydänlihas- tai johtoratasolun sisä- ja ulkopuolen välillä olevan jännite-eron häviäminen, mikä käynnistää lihassolun supistumisen
Ekstrasystole, ekstrasystolia lisälyönti, lisälyöntisyys
Ektooppinen fokus 'pesäke' sinussolmukkeen ulkopuolinen sydäntä tahdistava fokus
Junktionaalinen AV-junktioon eli eteisten ja kammioiden raja-alueeseen liittyvä
Kardioversio (engl. cardioversion, CV) rytminsiirto
Palpitaatio epämiellyttäväksi koettu tietoisuus sydämen toiminnasta
Paroksysmaalinen kohtauksittain esiintyvä
Pre-eksitaatio poikkeavan oikoradan kautta eteisistä kammioihin normaalia nopeammin välittyvä sähköinen heräte, joka aiheuttaa tyypillisen EKG-muutoksen, ks. WPW-oireyhtymä
Proarytmia rytmihäiriölääkkeen haittavaikutus, jossa lääke saa aikaan uuden, yleensä vakavamman rytmihäiriön kuin se, jota oltiin hoitamassa
Refraktaariaika aika aktivaation (depolarisaation) jälkeen, jolloin solu ei kykene aktivoitumaan
Repolarisaatio solun sisä- ja ulkopuolen välisen jännite-eron palautuminen
Sinusrytmi (eli sinoatriaalirytmi) sydämen normaali rytmi, joka lähtee oikean eteisen yläosassa sijaitsevasta sinussolmukkeesta (eli sinoatriaalisolmukkeesta)
Supraventrikulaarinen 'kammioiden yläpuolinen' eteisistä tai eteisten ja kammioiden raja-alueelta lähtevä
Takyarytmia nopea rytmihäiriö
Takykardia tiheälyöntisyys (nopea pulssi)
Takykardiamyopatia sydänlihassairaus, jossa pitkään jatkuva tiheä syke aiheuttaa sydänlihaksen "väsymisen" ja pumppausvoiman heikkenemisen, mikä voi johtaa sydämen vajaatoimintaan
Trigeminia rytmi, jossa joka kolmas lyönti on poikkeava (eteis- tai kammioperäinen lisälyönti)
Ventrikulaarinen kammioperäinen